Archiwa: Laryngologia - AGVITA Centrum Zdrowia

4 stycznia 2022

Centralne zaburzenia przetwarzania słuchowego – przyczyny, objawy, leczenie

AGVITA redaktor Laryngologia

Wady słuchu to nie tylko częściowa lub całkowita niezdolność do słyszenia dźwięków. Do wad słuchu zaliczają się także trudności z przetwarzaniem słuchowym, czyli nieumiejętność prawidłowej interpretacji wychwytywanych przez ucho dźwięków. Co obecnie wiemy o niedosłuchu centralnym?

Niedosłuch centralny lub centralne zaburzenia przetwarzania słuchowego (ang. CAPD – Central Auditory Processing Disorders), to zespół objawów, w wyniku których docieranie bodźców do ośrodkowej części układu słuchowego nie przebiega prawidłowo. Trudność z przetwarzaniem może wystąpić na dowolnym etapie. Efektem jest trudność ze zrozumieniem dźwięków płynących z otoczenia, szczególnie mowy. Co ważne, zaburzeniom nie towarzyszy uraz mechaniczny narządów słuchu. Dlatego szczególnie ważne jest wczesne przeciwdziałanie jego skutkom.

Przyczyny występowania CAPD

Zaburzenia mogą wynikać z uszkodzeń z obrębie ośrodkowego układu nerwowego. Główną przyczyną CAPD jest brak połączenia między narządem słuchu a mózgiem, odpowiedzialnym za interpretację zbieranych przez ucho bodźców. Przyczyny zaburzeń można podzielić na trzy grupy: nabyte, wtórne i rozwojowe. Rozwojowa postać będzie towarzyszyć dziecku aż do dorosłości – diagnozuje się ją m.in. w sytuacji, w której nie stwierdzono jednoznacznej przyczyny zaburzenia słuchu, a czułość słyszenia jest prawidłowa.

O nabytej postaci mówimy, kiedy CAPD jest skutkiem procesów z okresu okołoporodowego. Może być skutkiem: przedwczesnego urodzenia, wylewów, uszkodzeń, niedotlenienia, podwyższonego poziomu bilirubiny, chorób okresu płodowego, np. infekcji, toksoplazmozy, czy cytomegalii. Wtórne zaburzenia przetwarzania słuchowego to najczęściej skutek tzw. niedosłuchów przewodzeniowych.

Rodzaje zaburzeń przetwarzania słuchowego

Centralne zaburzenia przetwarzania słuchowego występują w różnym natężeniu i na innych etapach przetwarzania dźwięku. Przeprowadzenie specjalistycznych badań, takich jak testów mowy filtrowanej, testów mowy w szumie, testów dychotycznych – czyli testów pozwalających wykryć rozdzielność słyszenia w każdym uchu (uwagi selektywnej), pozwalają odkryć profil określonego pacjenta. Najczęściej pacjenci mają problem ze słyszeniem na poziomie fonologicznym – rozpoznawaniem głosek. Powoduje to trudności w wymowie, opanowaniu czytania oraz pisania.

Zaburzenia drugiej grupy pacjentów to głównie trudność z uwagą słuchową i selekcją dźwięków w warunkach hałasu. Objawiają się impulsywnością, zaburzeniami koncentracji, trudnościami z odczytaniem mowy oraz upośledzeniem krótkotrwałej pamięci słuchowej. Ostatnią grupą są osoby z zaburzeniami integracji słuchowo-wzrokowej. Tu głównym wyzwaniem są problemy z prozodią ( brzmieniowe właściwości mowy),a u niektórych – opanowanie czytania i pisania.

Częstość występowania

W Polsce częstość występowania centralnych zaburzeń przetwarzania słuchowego jest różna,
w zależności od określanej populacji. Badania z 2008 roku, wydane w opracowaniu pod nazwą Badania przesiewowe głosu i słuchu u dzieci w wieku 7 lat z terenów wiejskich i małych miast województw Polski wschodniej wykazało, że odsetek dzieci z CAPD waha się od 2 od 3%, w grupie dzieci i młodzieży w wieku 7-14 lat wynosi już 5-7%, a w grupie dorosłych dochodzi nawet do 20%. Wczesne, regularne badania pozwolą uzyskać dokładniejsze statystyki, a w przypadku osób ze zdiagnozowanym CAPD – zaproponować im skuteczną terapię i leczenie.

Metody terapii

Podstawą dowolnej terapii zaburzeń przetwarzania słuchowego jest diagnoza funkcjonalna, która określa zarówno mocne, jak i słabe strony. Zalecane jest, aby w tym procesie uczestniczyli audiolog, logopeda oraz psycholog. W terapii osób, które mają fonologiczne zaburzenia przetwarzania, stosuje się ćwiczenia z różnicowania długości głosek, rozdzielczości czasowej, różnicowania wysokości dźwięków, a także z zakresu analizy i syntezy słuchowej. W przypadku zaburzeń uwagi słuchowej i słyszenia w hałasie, nacisk kładzie się na ćwiczenia koncentracji uwagi, krótkotrwałej pamięci słuchowej, ćwiczenia na wykrywanie i dyskryminację sygnałów akustycznych oraz ćwiczenia rozumienia mowy w hałasie.

W przypadku zaburzeń integracji słuchowo – wzrokowej, stosowane są ćwiczenia prozodyczne mowy, terapia integracji sensorycznej lub bilateralnej, a także ćwiczenia z integracji i separacji usznej. Do znanych, stosowanych metod terapeutycznych zaliczają się: terapia słuchowa wg Tomatisa, indywidualna stymulacja słuchu K. Johansena, Auricula TM, modyfikacje środowiskowe, itp. Nie istnieje złoty standard terapeutyczny, a każde oddziaływanie terapeutyczne oraz jego długość należy jednak najpierw dopasować do profilu pacjenta.

Podsumowanie

Niedosłuch centralny nie jest stanem nieodwracalnym. Dzięki właściwej diagnozie, znajomości swoich mocnych i słabych stron, a także odpowiednio dobranym ćwiczeniom, uzyskanie poprawy jest możliwe. Temat niedosłuchu centralnego jest jednak ciągle zgłębiany, a przyszłość może przynieść wiele rozstrzygnięć i rozwiązań na tym polu.

Piśmiennictwo:

1. K. Rychetsky, Centralne zaburzenia przetwarzania słuchowego, Fundacja Incorpore, Warszawa
2. J. Skibska (red.), Dziecko z wadą słuchu oraz Centralnymi Zaburzeniami Przetwarzania Słuchowego – wybrane problemy, wyd. Libron, Kraków 2014

22 grudnia 2021

Chrapanie – głośny problem

AGVITA redaktor Laryngologia

Pojawia się, kiedy tylko zapadniesz w sen. Jest głośne, kłopotliwe dla innych domowników, a w niektórych przypadkach – towarzyszy niebezpiecznej chorobie. Chrapanie, o którym jest artykuł, dotyczy nawet 2 miliardów ludzi na świecie. W Polsce ten problem może dotyczyć nawet 18 mln ludzi, co daje aż 45 procent populacji. Co jest jego przyczyną?

Mechanizm powstawania chrapania

Czym jest chrapanie? To dźwięk, który powstaje w wyniku zwężenia górnych dróg oddechowych na poziomie nosa lub gardła. Przepływające powietrze wprawia w ruch niektóre obszary jamy ustnej, których położenie obniża się podczas snu. Najczęściej chrapanie to efekt drżenia języczka w tylnej części gardła i podniebienia miękkiego, jednak nie tylko. Na powstanie wibracji mogą wpłynąć boczne ściany gardła, nasada języka, czy nagłośnia. Do powstawania chrapania może przyczyniać się także pozycja „na wznak”, a także trzeci migdałek (gardłowy) w przypadku dzieci.

Co sprzyja chrapaniu?

Chrapanie występuje częściej u mężczyzn niż u kobiet, z uwagi na inną budowę anatomiczną. Niemal zawsze towarzyszy też osobom z podwyższoną masą ciała – powiększony język, nagromadzenie tkanki tłuszczowej w okolicy twarzy, cząstek tłuszczu w błonie śluzowej gardła, czy powiększone migdały powodują wystąpienie chrapania, bez względu na pozycję przyjętą podczas snu. Głośnym dźwiękom podczas snu sprzyja także picie alkoholu przed snem (ten mechanizm odkryto już w starożytności!), a także stosowanie środków nasennych i psychotropowych. Zdarza się, że chrapanie wywołuje krzywa przegroda nosowa lub inne wady anatomiczne. Mimo, że chrapanie nie jest chorobą, nie jest również objawem, który można lekceważyć.

Zagrożenie: bezdech senny

Chrapanie to nie tylko dźwięk, którego natężenie może sięgać nawet 90 decybeli. Prowadzi to do wybudzania się domowników, pogorszonej jakości snu, a nawet… problemów w związku. To także wysuszanie błony śluzowej gardła, prowadzące do stanu zapalnego. Jednak największym zagrożeniem związanym z chrapaniem jest tak zwany obturacyjny bezdech senny (OBS). To zaburzenie rytmu oddychania w nocy, trwające co najmniej przez 10 sekund, zaliczane do chorób przewlekłych. Jego skutkiem są zmiany nasycenia tlenem we krwi i tak zwana senność dzienna. To stan, w którym dochodzi do nagłych spadków koncentracji i przysypiania w ciągu dnia. Szacuje się, że z bezdechem sennym boryka się około 2,6 miliona Polaków, a najcięższe postacie bezdechu występują u kobiet i mężczyzn powyżej 45 roku życia. Znaczny odsetek wypadków drogowych spowodowany przez bezdech senny (według statystyk mówimy nawet o 20 procentach) powoduje, że nieleczony bezdech senny (umiarkowany lub ciężki) może skutkować utratą prawa jazdy lub trudnościami w jego uzyskaniu. Z bezdechem sennym wiąże się także podwyższone ryzyko zapadnięcia na takie choroby, jak: choroba wieńcowa, impotencja (ponad 30% chrapiących mężczyzn ma zaburzenia popędu seksualnego), zaburzenia metabolizmu, niewydolność serca, miażdżyca, czy nadciśnienie tętnicze. Zwiększa się także ryzyko wystąpienia zawału serca lub udaru mózgu. Przeciwdziałając chrapaniu, można to ryzyko zminimalizować.

Metody leczenia OBS

Wyróżnia się kilka rodzajów metod leczenia obturacyjnego bezdechu sennego. Zaliczają się do nich czynniki niefarmakologiczne (np. ograniczenie używek, obniżenie masy ciała), leczenie farmakologiczne, specjalistyczne aparaty utrzymujące drożność dróg oddechowych, czy terapie
z użyciem specjalistycznych aparatów dostarczających powietrze. Oddzielną kategorię stanowią zabiegi chirurgiczne dokonywane na jamie nosowej, języku, a nawet szczęce i żuchwie. Konieczność stosowania kilku metod leczenia sprawia, że leczony powinien być pod kontrolą specjalistów. Skuteczność wyżej wymienionych metod zależy od stopnia zaawansowania choroby. Rokowania większości pacjentów są dobre, choć leczenie zależy od wielu czynników.

Podsumowanie

Jeżeli chrapaniu towarzyszy uczucie niewyspania w ciągu dnia, a nawet senność – warto zgłosić się w pierwszej kolejności do lekarza LARYNGOLOGA. Lekarz, po zebranym wywiadzie i przeprowadzonych badaniach, dobierze odpowiednią terapię. Warto pamiętać, że pierwszym krokiem w leczeniu chrapania jest zmiana nawyków. Kuracja dzieli się na metody farmakologiczne, niefarmakologiczne i chirurgiczne. Ograniczenie alkoholu i tytoniu, czy zmniejszenie masy ciała będą wsparciem w specjalistycznej kuracji. Istnieją preparaty bez recepty, których skuteczność nie jest jednak gwarantowana. Dlatego ważna jest ocena specjalisty, który dotrze do sedna problemu i poddanie się leczeniu.

6 grudnia 2021

Badanie rinolaryngofiberoskopowe – podstawa dobrej diagnostyki laryngologicznej

AGVITA redaktor Laryngologia

Aby prawidłowo zdiagnozować choroby laryngologiczne, nie wystarczy powierzchowne badanie. Specjaliści stosują kilka metod, które pozwalają dotrzeć do wnętrza nosa, gardła czy krtani. Jedną z nich jest badanie z użyciem specjalnego przyrządu – fiberoskopu. Co trzeba wiedzieć przed badaniem?

Badanie fiberoskopowe to krótkie, endoskopowe badanie nosa, gardła i krtani z użyciem fiberoskopu. Najczęściej przeprowadza je laryngolog w swoim gabinecie. Fiberoskop jest giętkim przyrządem, który pozwala, w trakcie badania, na swobodne mówienie, oddychanie i przełykanie śliny. Umożliwia zbadanie niewidocznych, w badaniu wziernikowym, obszarów gardła, nosa, czy krtani. Na końcu endoskopu znajduje się światło i kamera, z której obraz jest zrzucany na specjalny monitor. Na tej podstawie lekarz dokonuje interpretacji oraz diagnostyki.

Kiedy przeprowadza się to badanie?

Badanie fiberoskopowe posiada bardzo szerokie zastosowanie. W zależności od objawów zgłaszanych przez pacjenta, pozwala skierować kamerę i światło w odpowiedni obszar. Wykonują je zarówno laryngolodzy, jak i audiolodzy, czy foniatrzy. Ze względu na szerokie możliwości, jest to częste badanie przy konsultacji medycznej. Fiberoskop wykorzystuje się najczęściej przy następujących schorzeniach:

• zapalenie zatok przynosowych,
• wszelkiego rodzaju problemy z głosem (utrata lub zanik),
• ocena stanu migdałków, szczególnie migdałka gardłowego ( tzw. trzeciego )
• podejrzenie ciała obcego w krtani lub nosie,
• zaburzenia słyszenia,
• trudności z połykaniem i zgaga,
• niedrożny nos,
• diagnostyka chorób nowotworowych,
• bóle krtani i dolnej części gardła,
• powiększone węzły chłonne,
• guzy i zgrubienia w jamie nosowo-gardłowej,
• chrapanie i bezdech senny.

Przebieg badania fiberoskopowego

Fiberoskopia diagnostyczna krtani, gardła i nosa nie wymaga od pacjenta praktycznie żadnego przygotowania, a przygotowanie do fiberoskopii inwazyjnej to jedynie wstrzymanie się od przyjmowania posiłków ok 2-3 godziny przed jego przeprowadzeniem oraz w dniu badania nie zaleca się także spożywania obfitych posiłków, by uniknąć powstania odruchu wymiotnego. Podczas przeprowadzania badania, pacjent siedzi na fotelu laryngologicznym z lekko odchyloną głową, ponieważ endoskop jest wprowadzany przez nos.

Zwykle pacjent zostaje miejscowo znieczulony roztworem lidokainy w aerosolu lub żelu oraz w razie potrzeby ( niedrożność ) tkanki nosa zostają obkurczone roztworem alfamimetyku. W zależności od badanego obszaru, fiberoskopia trwa od kilkunastu sekund do kilkunastu minut. W przypadku pobierania materiału do biopsji, ten czas może się wydłużyć. Po zakończeniu badania może ( bardzo rzadko ) wystąpić niewielkie krwawienie z nosa. Względnym przeciwskazaniem do wykonania fiberoskopii jest czynna infekcja górnych dróg oddechowych lub występowanie kaszlu.

Zalety badania fiberoskopowego

Główną zaletą tego badania jest nieinwazyjność i dokładność. W przeciwieństwie do starszych metod, takich jak badanie rentgenowskie, tomograficzne badanie fiberoskopem jak każda skopia ma bardzo mało skutów ubocznych, nie naraża pacjenta na promieniowanie Rentgena, można je wielokrotnie powtarzać na przestrzeni czasu, a jest dużo dokładniejsze niż badanie wziernikowe.

Kiedy to konieczne, osoby wrażliwe mogą odbyć to badanie na leżąco i skorzystać z dodatkowych dawek preparatów znieczulających miejscowo – tak , żeby badanie nie powodowało dyskomfortu. Dzięki temu badanie nie jest ani bolesne, ani nieprzyjemne. Dzięki konstrukcji fiberoskopu, badanie może być nagrywane, co umożliwia odtworzenie go w późniejszym czasie, zapis lub wydruk. Badanie może być wykonywane już u najmniejszych nawet dzieci. To szczególnie ważne przy dolegliwościach związanych na przykład z trzecim migdałkiem czy patologiach typu wiotkość krtani.

Podsumowanie

Badania fiberoskopowego nie należy się bać. To złoty standard postępowania diagnostycznego w chorobach laryngologicznych. To nowoczesny sposób na zbadanie górnych dróg oddechowych. Pozornie niegroźne objawy mogą być sygnałem poważnej choroby, której nie wolno lekceważyć. Szybka interwencja specjalisty daje szansę na trafną, prawidłową diagnozę oraz adekwatne leczenie.

Serdecznie dziękujemy dr Tatianie Fijałkowskiej – Ratajczak, otolaryngologowi współpracującemu z Centrum Zdrowia AGVITA, za konsultację merytoryczną tekstu.

Piśmiennictwo

J. Michalska, Badanie endoskopowe gardła, nosa i krtani, http://artmedis.com.pl/content/wp-content/uploads/endoskopia.pdf [data dostępu: 15.11.2021]
Profilaktyka i wczesne wykrywanie nowotworów głowy i szyi, Raport w sprawie zalecanych technologii medycznych, działań przeprowadzanych w ramach programów polityki zdrowotnej oraz warunków realizacji tych programów, Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, Wydział Oceny Technologii Medycznych, Warszawa 2020

14 listopada 2021

Alergiczny nieżyt nosa – jak go ujarzmić?

AGVITA redaktor Laryngologia

Katar potrafi być dokuczliwy nawet przez krótki czas. Jednak przy niektórych chorobach, trwa znacznie dłużej. Jedną z nich jest alergiczny nieżyt nosa (ANN), który może mieć charakter okresowy lub przewlekły. Co to za choroba i w jaki sposób zabrać się za jej leczenie?

Katar na tle alergicznym to niezwykle powszechna przypadłość. Szacunkowo dotyka nawet do 25 % populacji. Została nazwana w I połowie XIX i na początku była znana jako „gorączka sienna”. Choć choroba jest spotykana na wszystkich kontynentach, a liczba chorych ciągle się zwiększa, to Polska zalicza się do krajów, w których ANN jest spotykany wyjątkowo często.

Na alergiczny nieżyt nosa szczególnie często są narażone osoby pomiędzy 20. a 40. rokiem życia. Wraz z wiekiem zróżnicowanie chorych pod względem płci ulega wyrównaniu.

Alergiczny nieżyt nosa – jak się objawia?

ANN jest reakcją zapalną błony śluzowej nosa na alergen. Najczęściej charakteryzuje się zatkanym nosem, swędzeniem w jego obrębie, wodnistą wydzieliną oraz kichaniem. Niektóre alergeny mogą powodować także stan zapalny oczu (przekrwienie łzawienie i swędzenie spojówek). Objawy występują przynajmniej przez godzinę, wielokrotnie w ciągu roku.

O okresowym, alergicznym nieżycie nosa mówimy wtedy, kiedy występuje on mniej niż 4 dni w tygodniu przez mniej niż miesiąc. Jeśli objawy występują częściej, diagnozuje się przewlekły, alergiczny nieżyt nosa. Łagodna postać choroby nie zaburza snu, nie ma uciążliwych objawów i nie przeszkadza w wykonywaniu codziennych czynności. Jeśli objawy stają się uporczywe, mówimy o postaci umiarkowanej lub ciężkiej.

Alergenami mogą być pyłki roślin (sezonowo), roztocza kurzu, sierść zwierząt lub pleśnie (całorocznie), zanieczyszczenia powietrza, takie jak ozon, czy dwutlenek siarki, a nawet nadwrażliwość na niektóre leki, np. NLPZ (niesteroidowe leki przeciwzapalne). Stosunkowo rzadko ANN występuje przy pokarmach, czy innych materiałach, takich jak lateks.

Alergiczny nieżyt nosa – przyczyny

Alergiczny nieżyt nosa może być spowodowany przez czynniki genetyczne lub środowiskowe. Wśród genetycznych znajduje się niska masa urodzeniowa, płeć męska noworodka, czy podwyższone stężenie przeciwciał IgE. Możliwe jest przekazanie skłonności do alergii przez rodziców – w przypadku, kiedy oboje są alergikami, ryzyko urodzenia się dziecka z alergią wzrasta nawet do 40 %.

Wśród przyczyn środowiskowych znajdują się: wzrost stresu, rosnące zanieczyszczenie powietrza, niezdrowa dieta, zmniejszony kontakt układu immunologicznego z drobnoustrojami, narażenie na bierne palenie.

Alergiczny nieżyt nosa – leczenie

Mimo, że nazwa „alergiczny nieżyt nosa” wskazuje na alergię, leczeniem choroby w tej postaci zajmują się również laryngolodzy. Dobranie charakteru leczenia zależy od stopnia nasilenia objawów (od łagodnego do ciężkiego) oraz od tego, czy choroba ma postać okresową, czy przewlekłą. Kluczowe jest przeprowadzenie wywiadu, badań przedmiotowych, takich jak rynoskopia, czy endoskopia jam nosa.

Leczenie to przede wszystkim unikanie kontaktu z alergenem, które zaostrzają objawy. Obejmuje też terapię środkami farmakologicznymi, immunoterapię lub interwencję chirurgiczną. Wśród grup leków znajdują się: leki przeciwhistaminowe, glikokortykosteroidy (do 3 tygodni), kromony, leki przeciwleukotrienowe, sympatykomimetyki, czy bromek ipratropium.

Z pewnością nieleczony alergiczny nieżyt nosa może doprowadzić do powikłań w obrębie dolnych dróg oddechowych, a także zaostrzenia objawów innych chorób (na przykład astmy oskrzelowej).

Serdecznie dziękujemy dr Tatianie Fijałkowskiej – Ratajczak, otolaryngologowi współpracującemu z Centrum Zdrowia AGVITA, za konsultację merytoryczną tekstu.

Piśmiennictwo:

W. Brzoznowski, Standardy diagnostyczne i terapeutyczne alergicznego nieżytu nosa, Via Medica 2009, s. 173-180.
R. Rutkowski, B. Kosztyła-Hojna, J. Rutkowska, Alergiczny nieżyt nosa — problem epidemiologiczny, ekonomiczny i społeczny XXI wieku, Pneumonol. Alergol. Pol. 2008; 76: 348–352.

14 września 2021

Uszy na medal – fakty i mity

AGVITA redaktor Laryngologia

Czyste uszy wymagają pielęgnacji. Stosowanie powszechnie dostępnych środków nie zawsze jest bezpieczne. Wiele rzekomo skutecznych metod domowego czyszczenia uszu może spowodować uszkodzenie błony bębenkowej lub infekcję ucha środkowego. W jaki sposób najlepiej udrożnić uszy?

Zalegająca woskowina w uszach potrafi być problemem spędzającym sen z powiek. To naturalna substancja tworząca się w kanale słuchowym. Służy ochronie przed drobnoustrojami i chroni uszy przed wodą. Czasami, dla własnego komfortu, zachodzi potrzeba usunięcia woskowiny z ucha.

Nie wszystkie zaliczają się do bezpiecznych. Nie zawsze mamy też świadomość, że zbyt częste oczyszczanie przewodów słuchowych doprowadza do nadprodukcji woskowiny w uszach. Dlatego warto robić to nie częściej niż raz na tydzień. W każdej sytuacji, usuwania złogów z uszu najbezpieczniej dokonywać pod okiem specjalisty – laryngologa lub otolaryngologa.

Co wiemy o obecnych sposobach czyszczenia uszu?

Płukanie uszu domowymi roztworami

Aplikacja roztworu wody i soli

W sytuacji profilaktycznego usuwania woskowiny, pomocne może się okazać zaaplikowanie kilku kropel dobrze wymieszanego roztworu: 1/2 szklanki ciepłej wody z 1 dużą łyżką soli jodowanej (około 10g). Do aplikacji można użyć specjalnego zakraplacza lub – w przypadku braku takiego pod ręką – kawałka waty, wacika lub patyczka higienicznego do uszu.

Roztwór soli fizjologicznej

Podobny efekt, jak przy roztworze soli, uzyskuje się przy roztworze soli fizjologicznej. Również w tym przypadku, należy nanieść kilka kropel roztworu do uszu.

Woda destylowana

Niektórzy stosują też ostrożną aplikację destylowanej, letniej wody przy użyciu aplikatora, np. strzykawki. Jednakże, nie zaleca się robienia tego samemu. Powinien to robić tylko laryngolog, kontrolując stan wzroku. Nieostrożność grozi nawet uszkodzeniem wnętrza ucha. Łatwo wtedy o uszkodzenie błony bębenkowej. Wystarczy zbyt silny strumień wody, czy zbyt głębokie osadzenie strzykawki.

Szczególnie dotyczy to osób starszych, których błona bębenkowa jest cieńsza z uwagi na wiek.

Inne metody na czyste uszy

Niektórzy korzystają z innych metod domowego czyszczenia uszu. Uszy mogą być świecowane, zwane również konchowaniem. To polega na aplikacji zapalonej rurki z płótna bawełnianego, lnianego lub innej substancji prosto do wnętrza ucha.

Medycyna konwencjonalna nie zaleca jednak świecowania uszu ze względu na możliwości powikłań. Zwolennicy uważają, że jest ona skuteczna również w przypadku szumów usznych, bólów głowy, przeziębień czy zapalenia zatok – nie jest to jednak potwierdzone w badaniach.

Przedostanie się gorącej substancji do ucha stwarza przede wszystkim ryzyko uszkodzenia wnętrza przewodów słuchowych zewnętrznych. Podobnie sprawa ma się z popularnymi patyczkami higienicznymi do czyszczenia uszu, które można kupić w każdym większym sklepie. Nie każdy zdaje sobie sprawę, że patyczki służą głównie oczyszczaniu… małżowiny usznej, a nie jej wnętrza. Zwłaszcza w trzech przypadkach:

błona bębenkowa ucha już jest przerwana,
pojawia się ból ucha,
wypływa z niego jakaś substancja.

W takich sytuacjach konsultacja z laryngologiem jest silnie zalecana.

Czyste uszy bez recepty

Nie zawsze dostanie się do specjalisty jest możliwe od razu. Bezpiecznym rozwiązaniem wydaje się wtedy odwiedzenie apteki i zakupienie specjalnego preparatu. Do wyboru jest szeroki zakres produktów, opartych na olejach lub wodzie. W tej sytuacji sprawdzą się środki na bazie olejów roślinnych (np. oleju migdałowym, oleju jojoba, czy oliwie z oliwek), które są bogate w składniki odżywcze i witaminy.

Pomocne mogą się okazać środki z ziół o właściwościach antyseptycznych oraz przeciwzapalnych, takich jak rumianek, nagietek czy aloes. Część preparatów zawdzięcza swoje działanie olejkom eterycznym – np. olejkowi z drzewa herbacianego, lawendowemu, goździkowemu, miętowemu, eukaliptusowemu czy cynamonowemu.

Najpopularniejszy jest w tym kontekście olejek kamforowy, pozyskiwany z cynamonowca kamforowego. Ma on właściwości rozgrzewające i przeciwbólowe. Osobną kategorię produktów stanowią produkty z glicerolem lub ciekłą parafiną, a także te z dodatkiem łagodzących substancji chemicznych, takich jak acylosarkozynian sodu lub dokuzynian sodu.

Podsumowanie

Ból ucha czy dyskomfort może zdarzyć się z różnych przyczyn. Ważna jest wiedza o tym, jak sprawić sobie ulgę, nie szkodząc. Wizyta w aptece i nabycie preparatu bez recepty, czy różnego rodzaju domowe sposoby nie zastąpią konsultacji ze specjalistą i badania słuchu.

W AGVITA SONO – Wielkopolskim Centrum Laryngologii, Audiologii i Foniatrii, specjaliści oferują różne sposoby na dbanie o swój słuch i leczenia dolegliwości związanych z uszami, zatokami czy nosem. Powszechnie wiadomo jednak, że lepiej zapobiegać, niż leczyć. Zachęcamy do takiego podejścia.

Serdecznie dziękujemy dr Tatianie Fijałkowskiej – Ratajczak, otolaryngologowi współpracującemu z Centrum Zdrowia AGVITA, za konsultację merytoryczną tekstu.

7 lipca 2021

Badanie słuchu w AGVITA SONO

AGVITA Laryngologia

Wyraźne słyszenie wpływa na komfort naszego życia. Kiedy pojawią się zaburzenia słuchu, konieczne jest szybkie przeciwdziałanie. Mogą się one zdarzyć w każdym wieku, choć najczęściej mówi się o niedosłuchu spowodowanym starzeniem się człowieka.

Według szacunków Zespołu Instytutu Fizjologii i Patologii Słuchu, który prowadził przez 20 lat badania przesiewowe u dzieci w wieku szkolnym, ubytki słuchu występują nawet u co szóstego dziecka. Szacuje się, że w Polsce z problemami ze słuchem boryka się około 2,8 miliona pacjentów, a w skali świata jest to ponad 500 milionów osób. Jakie mogą być przyczyny takiego stanu rzeczy?

Przyczyny zaburzeń słuchu

Zaburzenia słuchu występują już od urodzenia. Przeważnie wpływa na to przebieg ciąży. Na tym etapie pojawiają się mutacje genetyczne, wpływające na jakość słyszenia. Niektóre choroby u matki, takie jak toksoplazmoza czy różyczka, przebytych w trakcie ciąży, mogą negatywnie oddziaływać na płód.

Czynnikiem wywołującym uszkodzenia słuchu może być zażywanie niektórych leków, takich jak aspiryna lub niektórych antybiotyków (np. streptomycyna i kanamycyna). Uszkodzenia słuchu mogą powstać także podczas porodu – w wyniku mechanicznych urazów lub niedotlenienia. Zaburzenia słuchu mogą też być nabyte. Najczęściej wpływają na nie różnego rodzaju urazy: uszkodzenie błony bębenkowej lub ubytki wynikające z gwałtownych zmian ciśnienia, na przykład podczas nurkowania lub skoków z dużej wysokości.

Problemy ze słuchem zdarzają się również w wyniku zatrucia lekami, takimi jak: kwas acetylosalicylowy, niesterydowe leki przeciwzapalne, aminoglikozydy, wankomycyna, cisplatyna, furosemid, kwas etakrynowy, czy chinina. Na słuch mogą wpływać również zaburzenia krążenia, choroby uszkadzające nerw słuchowy (np. zapalenie nerwu VIII lub stwardnienie rozsiane) oraz choroby alergiczne i autoimmunologiczne.

Jednym z czynników ryzyka u młodych ludzi, które mogą skutkować niedosłuchem w przyszłości, są jednak uszkodzenia wynikające z narażenia uszu na zbyt duży hałas. Sprzyjają temu: głośne słuchanie muzyki, zwłaszcza na słuchawkach, uczestnictwo w koncertach z dużym natężeniem dźwięku, jazda na motocyklu, a nawet czynna zabawa materiałami pirotechnicznymi (petardy, sztuczne ognie).

Rodzaje ubytków słuchu

Istnieje kilka rodzajów ubytków słuchu. Pierwszym jest tzw. niedosłuch prelingwalny, czyli powstały do pierwszego roku życia włącznie. Można z niego wyróżnić typ wrodzony (powstały w czasie ciąży) lub nabyty (od urodzenia do pierwszego roku życia). Kolejnym rodzajem niedosłuchu jest typ występujący w czasie rozwoju mowy (od 2. do 7. roku życia), a ostatnim – zaburzenia słuchu powstałe po etapie nauki mowy.

Badania słuchu w Centrum Zdrowia AGVITA

Protetycy słuchu oraz laryngolodzy oferują w ramach Centrum Zdrowia AGVITA następujące badania:

Audiometria tonalna (PTA)

To badanie pozwalające ocenić próg słyszenia oraz określić stopień ubytku słuchu w zależności od częstotliwości i natężenia dźwięku. Wynik badania, w postaci audiogramu, pozwala ponadto ustalić lokalizację niedosłuchu, jeśli wynika z uszkodzenia narządów (ucho środkowe, ucho wewnętrzne, dalsze odcinki drogi słuchowej).

Audiometria tonalna przeprowadzana jest w przystosowanym do tego, wytłumionym gabinecie. Pacjent otrzymuje specjalne słuchawki. Gdy usłyszy dźwięk, ma za zadanie nacisnąć przycisk. Sygnał przechwytuje osoba prowadząca badanie.

PTA to jedno z podstawowych badań przesiewowych. Jest bezpieczne, nieinwazyjne i bezbolesne. Nie jest wymagane skierowanie od lekarza. Audiometria tonalna wymaga jednak współpracy pacjenta, dlatego wykonywana jest u osób dorosłych i dzieci od 5 roku życia.

Badanie trwa około 15-20 minut.

Audiometria impedancyjna (tympanometria)

To badanie ucha środkowego. Opiera się na pomiarze odruchów mięśnia strzemiączkowego, napięcia błony bębenkowej i ciśnienia w uchu środkowym. Tympanometria to niezwykle precyzyjne badanie obiektywne, pozwalające ocenić drożność ucha środkowego.

Badanie wykonywane jest oddzielnie dla ucha prawego i lewego. Do kanału usznego wprowadzana jest sonda zakończona silikonową końcówką, dopasowaną do wielkości ucha, aby umożliwić jego szczelne zatkanie. Sonda zmienia ciśnienie w przewodzie słuchowym oraz generuje bodźce dźwiękowe.

Pomiar dokonywany jest automatycznie. Wynik w postaci wykresów pacjent otrzymuje od razu po badaniu.

Badanie nie wymaga aktywnej współpracy ze strony pacjenta, dlatego może być przeprowadzane już u niemowląt. Skierowanie od lekarza nie jest wymagane.

Audiometria impedancyjna jest bezbolesna i trwa około 10 minut.

Otoemisja akustyczna (OAE)

To obiektywne badanie słuchu pozwalające na wykrycie niedosłuchu odbiorczego pochodzenia ślimakowego. Badanie wykonywane jest w specjalnie wytłumionym gabinecie.

Do kanału usznego pacjenta wprowadzana jest sonda, wyposażona w głośnik nadający dźwięki oraz bardzo czuły mikrofon, który przechwytuje zwrotny sygnał akustyczny, który powstaje w ślimaku pod wpływem słyszanych dźwięków. Pomiar dokonywany jest automatycznie, a wynik w postaci wykresów pacjent otrzymuje od razu po badaniu.

Badanie nie wymaga aktywnej współpracy ze strony pacjenta, dlatego może być przeprowadzane nawet u niemowląt. Podczas trwania otoemisji pacjent musi zachowywać się bardzo cicho, aby nie zaburzać pracy mikrofonu, dlatego mniejsze dzieci powinny być spokojne i wyciszone. Przeciwwskazaniem do badania są objawy przeziębienia. Skierowanie od lekarza nie jest wymagane.

Badanie jest całkowicie bezbolesne i trwa około 10 minut.

Audiometria słowna (mowy)

Badanie służy ocenie zdolności rozumienia mowy słyszanej przez osobę badaną. Pozwala ono diagnozować zdolność pacjenta do komunikacji w życiu codziennym. Pacjent otrzymuje specjalne słuchawki, w których odsłuchuje nagranie testu słownego.

Test składa się z list specjalnie dobranych wyrazów, które podawane są z różnym natężeniem dźwięku. Zadaniem pacjenta jest powtarzanie tego, co usłyszał. Wynik badania podany jest w postaci wykresu, który obrazuje procent właściwie zrozumianych słów przy określonym poziomie głośności sygnału mowy.

Audiometria słowna jest badaniem nieinwazyjnym, wymagającym współpracy ze strony pacjenta, dlatego przeprowadzana jest u osób dorosłych i dzieci od około 7 roku życia. Skierowanie od lekarza nie jest wymagane.

Czas trwania badania to około 20-30 minut.

Charakterystyka szumu usznego

Jest to subiektywne badanie, pozwalające określić parametry akustyczne dźwięku słyszanego przez pacjentów borykających się z problemem szumu usznego.

Charakterystyka szumu usznego wykonywana jest za pomocą specjalnych słuchawek w wyciszonym pomieszczeniu. Pacjent odsłuchuje za ich pomocą dźwięki i jego zadaniem jest wskazanie tych, które najbardziej przypominają szum, który słyszy na co dzień.

Badanie jest nieinwazyjne i bezbolesne, wymaga jednak współpracy ze strony pacjenta, dlatego przeprowadzane jest u osób dorosłych i dzieci od około 7 roku życia. Wynik badania podany jest w postaci opisu, zawierającego parametry dźwięku przypominającego szum osoby badanej.

Czas trwania to około 10 minut.

UCL (badanie na głośne dźwięki, test nieprzyjemnego słyszenia)

Jest to badanie, które pozwala ocenić poziom natężenia dźwięków, które dla pacjenta są nieprzyjemne. Wynik pomaga w diagnozowaniu nadwrażliwości słuchowych oraz w dostrajaniu aparatów słuchowych. Badanie UCL wykonywane jest za pomocą specjalnych słuchawek w wyciszonym pomieszczeniu. Pacjent odsłuchuje za ich pomocą dźwięki o zwiększającym się natężeniu i jego zadaniem jest zasygnalizowanie momentu, w którym dźwięk staje się nieprzyjemny.

Badanie wymaga współpracy ze strony pacjenta, dlatego przeprowadzane jest u osób dorosłych i dzieci od około 7 roku życia. Wynik badania podany jest w postaci wykresu.

Czas trwania to około 10 minut.

Próba SISI (badanie nadprogowe)

To badanie pozwala na określenie zdolności spostrzegania zmian natężenia dźwięku. Próba wykorzystywana jest w celu określenia charakteru (miejsca uszkodzenia) niedosłuchu odbiorczego. Badanie wykonywane jest za pomocą specjalnych słuchawek w wyciszonym pomieszczeniu.

Pacjent odsłuchuje za ich pomocą ciągły dźwięk, którego głośność jest co pewien czas delikatnie zwiększana. Zadaniem osoby badanej jest zasygnalizowanie momentu modulacji osobie prowadzącej.

Próba SISI wymaga współpracy ze strony pacjenta, dlatego przeprowadzana jest u osób dorosłych i dzieci od około 7 roku życia. Wynik badania podany jest w postaci tabeli.

Czas trwania to około 10 minut.

Próba Fowlera

To test przeznaczony dla pacjentów, u których występuje różnica w słyszeniu pomiędzy uszami o wartości co najmniej 30 dB. Celem badania jest ocena objawu wyrównania głośności między uszami. Badanie wykonywane jest za pomocą specjalnych słuchawek nausznych w wyciszonym pomieszczeniu. Pacjent odsłuchuje za ich pomocą dźwięk, który dla ucha gorzej słyszącego jest stopniowo wzmacniany. Zadaniem pacjenta jest porównywanie dźwięków i wskazanie momentu, w którym dźwięk słyszany obustronnie jest jednakowy.

Próba SISI wymaga współpracy ze strony pacjenta, dlatego przeprowadzana jest u osób dorosłych i dzieci od około 7 roku życia. Wynik badania dostępny jest bezpośrednio po badaniu.

Czas trwania to około 10 minut.

Zalety badań słuchu

Centrum Zdrowia AGVITA w Poznaniu oferuje szeroki zakres badań słuchu, który pozwala stwierdzić, czy słuch pacjenta jest w dobrej kondycji. Mają one szereg zalet:

są nieinwazyjne – nie wymagają dużej ingerencji lekarza w narządy słuchu pacjenta,
nie powodują bólu u pacjentów – strach przed bolesnym badaniem może przyczyniać się do rzadkiej profilaktyki słuchu,
nie wymagają skierowania – można je wykonać na miejscu, w specjalistycznym ośrodku,
mogą być wykonywane u pacjentów w każdym wieku, zaczynając od niemowląt,
pozwalają na wczesne wykrycie niedosłuchu,
zwiększają skuteczność działań zaradczych oraz profilaktycznych. Dobre nawyki pomogą utrzymać słuch w dobrym stanie przez wiele lat.

Serdecznie dziękujemy mgr Marii Żółkiewskiej, protetykowi słuchu współpracującemu z Centrum Zdrowia AGVITA, za konsultację merytoryczną tekstu.

7 lipca 2021

Badanie węchu w AGVITA Centrum Zdrowia

AGVITA Laryngologia

Węch to jeden z pięciu zmysłów, które pozwalają poznawać świat. Obok smaku, jest zmysłem chemicznym u człowieka. Towarzyszy nam przez całe życie. Jego zaburzenia są objawem, którego nie należy lekceważyć. O zmyśle powonienia zaczęło się mówić w Polsce znacznie więcej po wybuchu pandemii COVID-19 w marcu 2020 roku. Zaburzenia węchu okazały się być jednym z bardziej charakterystycznych objawów. Co ogólnie wiemy o węchu?

Kilka ciekawostek o węchu

Odczuwanie zapachu zależy od płci. Kobiety są obdarzone silniejszym węchem od mężczyzn. Widać to w kilku momentach, na przykład w związku ze zmianami cyklu hormonalnego, a także podczas ciąży. Jednak interpretacja zapachu jest inna u każdego człowieka. Przeciętnie ludzie są w stanie rozpoznać ponad sto tysięcy zapachów dzięki czterem tysiącom genów odpowiadających za formę węchu.

Badania nad zapachami przez lata doprowadzały do tworzenia różnych podziałów i klasyfikacji. Szczególnie w latach 1960-1980 popularna była teoria stereochemiczna Johna Amoore’a. Podzielił on zapachy na siedem podstawowych: kamforowy, piżmowy, kwiatowy, miętowy, eteryczny, ostry i gnilny. Według obecnego stanu wiedzy, kwestia podziału zapachów jest dużo bardziej skomplikowana.

Próbki zapachowe w badaniu węchu

Węch pozostaje zwykle w cieniu, dopóki nie pojawią się trudności z odczuwaniem zapachu. Niemal zawsze problemy z węchem oznaczają problemy neurologiczne lub laryngologiczne. Brak węchu powoduje szereg innych skutków, takich jak zaburzenia apetytu, libido, a w skrajnych przypadkach – może wywoływać stany lękowe i obniżenie nastroju.

W jaki sposób można zbadać węch?

Jednym z najskuteczniejszych badań wykrywających zmiany w węchu jest korzystanie z „penów” – specjalnego zestawu próbek zapachowych, przypominających flamastry. Badanie wykonuje laryngolog podczas konsultacji. Badanie jest wsparciem w ocenie zaburzeń węchu podczas pandemii COVID-19. Tego rodzaju zaburzenia można leczyć m.in. farmakologicznie.

Co możemy zrobić dla Twojego węchu?

W Centrum Zdrowia AGVITA do badania węchu używany jest zestaw Sniffing Sticks (niemieckiej firmy Burghart). To zestaw 12 markerów z różnego rodzaju zapachami, które pozwolą ustalić Twój próg węchu, sprawdzić, czy mieści się w normie i zaproponować Ci leczenie. Twój komfort życia jest dla nas ważny, dlatego już dziś możesz umówić się na wizytę u naszych specjalistów.

Nasi otolaryngolodzy z AGVITA SONO – Wielkopolskiego Centrum Laryngologii, Audiologii i Foniatrii pozwolą Ci znowu poczuć radość życia.

Więcej o ofercie naszych specjalistów możesz poczytać tutaj.

Serdecznie dziękujemy dr Tatianie Fijałkowskiej – Ratajczak, otolaryngologowi współpracującemu z Centrum Zdrowia AGVITA, za konsultację merytoryczną tekstu.

7 lipca 2021

Rehabilitacja osób z wadami słuchu

AGVITA Laryngologia

Rehabilitacja osób z wadą słuchu to wszystkie działania, które pomagają poprawić komfort słyszenia u dzieci, młodzieży i dorosłych. Każda grupa wiekowa wymaga innych działań na czterech obszarach: diagnostycznym, terapeutycznym, wychowawczym i edukacyjnym. Dziedzinami edukacji i rehabilitacji osób z uszkodzonym narządem słuchu są surdopedagogika oraz surdologopedia.

Według klasyfikacji Międzynarodowego Biura Audiofonologii BIAP, rozróżnia się 5 stopni ubytku słuchu. W przypadku normy, strata nie przekracza 20 dB HL. Lekki ubytek słuchu to taki, u których próg słyszenia wynosi od 21 dB do 40 dB. U osób z takim niedosłuchem mogą wystąpić trudności z identyfikacją niektórych głosek oraz cichych dźwięków.

Ubytek umiarkowany charakteryzuje się krzywą progową w granicach 41 do 70 dB i pozwala na rozumienie mowy tylko w korzystnych warunkach. U posiadaczy tego stopnia niedosłuchu zdarzają się błędy składniowe, leksykalne i gramatyczne. Przy znacznym ubytku słuchu, wynoszącym od 71 do 90 dB zaburzona jest percepcja mowy.

Głęboki ubytek słuchu (powyżej 90 dB straty) powoduje, że dominujące nad słyszenie staje się czytanie z ust, a mowa u dzieci z niedosłuchem głębokim nie jest rozwinięta prawidłowo. Dorośli z głębokim ubytkiem słuchu mówią prawidłowo. Już od lekkiego ubytku słuchu powinno się korzystać z aparatu słuchowego. U dzieci umożliwia prawidłowy rozwój mowy, u dorosłych pozwala cieszyć się dźwiękami niesłyszanymi bez aparatu.

W jaki sposób przeprowadza się rehabilitację słuchu w każdej grupie wiekowej?

Wczesna rehabilitacja wad słuchu u dzieci

Wrodzona lub nabyta wada słuchu utrudnia rozwój człowieka. Decydujący w rozwoju mowy jest 1 rok życia człowieka. Ograniczona umiejętność korzystania ze zmysłu słuchu, który wpływa na naukę mowy, rozwój intelektualny oraz poznawczy sprawia, że wczesna diagnoza pedagogiczna, psychologiczna oraz logopedyczna to niemal konieczność. W przypadku dzieci niesłyszących od urodzenia, zastosowanie aparatu słuchowego między 6 i 8 miesiącem życia daje najlepsze efekty przy protezowaniu.

Uzyskanie kompletnej oceny zdolności słyszenia pozwala na szybką interwencję terapeutyczną, taką jak treningi słuchowe, terapia surdologopedyczna. Powinien z niej skorzystać nie tylko pacjent, ale również jego rodzina. Szczególnie dotyczy to wdrażania alternatywnych systemów komunikacji, na przykład nauki języka migowego.

Niezbędna wydaje się wtedy zarówno edukacja rodziców na temat wychowania i rehabilitacji dziecka z wadą słuchu, jak i kształcenie w zakresie wspomagających i alternatywnych metod komunikacji. Wykrywanie oraz leczenie zaburzeń słuchu u dzieci stwarza szansę na wyrównanie ich szans edukacyjnych w dzieciństwie oraz wyrównywanie ich szans zawodowych w życiu dorosłym. Stosowanie różnych metod i form terapii służy też przygotowaniu dziecka do podjęcia nauki w szkole. Wymaga to współpracy wielu specjalistów.

Rehabilitacja osób dorosłych z wadami słuchu

Rehabilitacja osoby dorosłej z uszkodzonym słuchem opiera się na długofalowej, wszechstronnej terapii pacjenta i jego rodziny. Odbywa się ona poprzez specjalistyczne oddziaływania: medyczne, surdologopedyczne, psychologiczne i pedagogiczne. Jest ono niezbędne, szczególnie kiedy konieczny jest dobór odpowiedniego aparatu lub implantu słuchowego.

Podstawą działania jest terapia z udziałem surdologopedy, pedagoga lub surdopedagoga, a także psychologa. Odpowiednio przeprowadzona terapia gwarantuje możliwość funkcjonowania w społeczeństwie.

Rehabilitacja wad słuchu u osób starszych

Wraz z wiekiem dochodzi do pogorszenia jakości słyszenia w postaci niedosłuchu lub głuchoty. Szacuje się, że na zaburzenia funkcjonowania narządu słuchu cierpi 14% osób starszych. Najczęściej jest to efekt zjawiska nazywanego „głuchotą starczą” (presbyacusis).

Konsekwencje pogłębiającego się ubytku słuchu to najczęściej ograniczenie aktywności społecznej, utrata umiejętności pełnego rozumienia mowy, a także szereg zjawisk nazywany „głuchotą społeczną”. Brak rehabilitacji na tym etapie, na przykład poprzez dobranie odpowiedniego aparatu słuchowego, może spowodować pogorszenie się jakości życia, a nawet skrócenie oczekiwanej długości życia.

Rehabilitacja wad słuchu w Centrum Zdrowia AGVITA

Centrum Zdrowia AGVITA w ramach Wielkopolskiego Centrum Laryngologii, Audiologii i Foniatrii AGVITA SONO proponuje następujące usługi:

zajęcia rehabilitacyjne dla dzieci, młodzieży i dorosłych:
– posiadających aparat słuchowy,
– posiadających implant słuchowy,
– oczekujących na dobór odpowiedniego protezowania słuchu,
diagnostykę słuchu przy pomocy nowoczesnego sprzętu

terapię przed i po wszczepieniu implantu słuchowego,
terapię przed i po wyposażeniu w aparat słuchowy,
konsultacje u specjalistów:
– logopedy,
– surdologopedy,
– neurologopedy,
– pedagoga terapeutycznego,
– otolaryngologa,
– psychologa,
– psychoterapeuty,
– fizjoterapeuty.

Więcej informacji na temat naszych specjalistów znajdziesz tutaj.

Serdecznie dziękujemy mgr Marii Żółkiewskiej, protetykowi słuchu współpracującemu z Centrum Zdrowia AGVITA, za konsultację merytoryczną tekstu.